שם מלא:
*
טלפון:
*
דואר אלקטרוני:
*
גיל
*
מעמד
*
רווק/ה
גרוש/ה
אלמנ/ה
האם כרגע בקשר ? כמה זמן ?
*
מה האתגר / הבעיה של הקשר ?
מהיכן מגיעות אליך ההצעות בד"כ
*
אחת לכמה זמן יש לך דייט ראשון ?
*
אחת לכמה זמן יש לך דייט ראשון בעל פוטנציאל סביר ?
*
כמה קשרים שונים היו לך עד היום ? (דייט ראשון ומעלה)
*
כמה קשרים ארוכים היו לך עד היום ? (חרדי 3 פגישות ומעלה, דת"ל 10 פגישות ומעלה)
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מ 1 עד 10 עד כמה ההצעות שלך מתאימות לך בכיוון הכללי ?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מ 1 עד 10 עד כמה ההצעות שלך מתאימות לך בפועל ?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מ 1 עד 10 עד כמה יש לך תקשרות טובה (ללא שתיקות) בדייטים
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
על מה פסלת ?
*
על מה לדעתך פסלו אותך ?
*
איזו תופעה חוזרת על עצמה בפגישות שלך ?
*
מה לדעתך "הבעיה" בדייטים שלך ?
*
מה חוסם אותך מלפתור את בעיית הדייטים שלך ?
*
שתפ/י אותי בתחושות או אמונות שליליות הכובלות אותך מלהתקדם בדייטים
*
מה הם שלושת הדברים הכי חשובים לך, שיהיו בצד השני ? (מופרד בפסיקים)
*
האם יש מה שמפחיד אותך בנושא הדייטים / החתונה ? מה הוא ?
*
משהו כללי על עצמך שחשוב לך לספר לי
מה צריך לקרות על מנת שתגיע לחתונה בקרוב?
*
מדוע יקרה הדבר שיביא אותך לחתונה בקרוב ? (כלומר מה עליך לעשות על מנת שזה יקרה)
*
מה הנושא המרכזי עליו היית רוצה שנדבר בשיחה הקרובה שלנו ?
*